Program pemerintah menghadirkan asuransi kesehatan rakyat dengan premi murah bernama BPJS menimbulkan pertanyaan "lalu bagaimana dengan nasib asuransi kesenatan swasta?" BPJS ataupun asuransi kesehatan swasta memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing, jadi sebelum memilih pemahaman terhadap kedua produk tersebut mutlak dilakukan dan yang terutamah adalah memiliki perlindngan kesehatan karena biaya berobat semakin lama semakin mahal.
Apa itu BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan adalah program jaminan kesehatan yang diselenggarakan pemerintah Indonesia yang mulai berlaku tanggal 1 Januari 2014. Ini sesuai amanat UU BPJS Kesehatan, yaitu UU 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan UU 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.
Peserta BPJS adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja minimal 6 bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran. Pada dasarnya peserta BPJS adalah semua orang, entah bekerja, karyawan, pengusaha atau bahkan pengangguran, serta keluarganya, bisa menjadi peserta BPJS, asalkan membayar iuran.
BPJS juga dapat diberikan oleh perusahaan untuk karyawannya sekaligus keluarga atau individual yang mengambil untuk sendiri dan keluarganya. Untuk masyarakat tidak mampu, pemerintah menetapkan PBI, yaitu peserta BPJS Kesehatan bagi fakir miskin dan orang tidak mampu (sesuai UU SJSN) yang iurannya dibayari oleh pemerintah.
Manfaat BPJS adalah sebagai berikut:
- Pelayanan Promotif dan Preventif yaitu: penyuluhan, Imunisasi (BCG, DOT-HB, Polio dan Campak), Keluarga Berencana (kontrasepsi, vasektomi dan tubektomi) dan skrining kesehatan (selektif).
- Pelayanan Kuratif dan Rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis, yaitu
1. Rawat Jalan dengan dokter spesialis dan subspesialis
2. Rawat Inap di ruang intensif dan non intensif. - Manfaat Non Medis meliputi akomodasi dan ambulans.
Cara menjadi peserta BPJS adalah dengan datang langsung ke kantor-kantor BPJS dengan membawa kelengkapan yang dibutuhkan, atau mendaftar langsung melalui website BPJS. Pendaftaran BPJS online relatif lebih mudah karena tidak perlu mengantri. Setelah melakukan pembayaran premi pertama, peserta akan menerima kartu BPJS yang langsung dapat digunakan.
Kelebihan BPJS Kesehatan
1. Premi Murah
Premi BPJS ditentukan berdasarkan kelas yang diambil, tidak membedakan usia dan jenis kelamin. Premi BPJS kesehatan 2014 per bulan adalah sebagai berikut:
- Kelas 1: 59.500
- Kelas 2: 42.500
- Kelas 3: 25.500
Jika kita membandingkan dengan asuransi kesehatan swasta yang besarnya sekitar 300 - 500 ribu perbulan, premi BPJS kesehatan amat sangat murah. Selain itu BPJS Kesehatan tidak membedakan peserta merokok atau tidak
2. Manfaat Kesehatan yang Dijamin
Selain murah, manfaat yang diberikan BPJS Kesehatan juga lebih lengkap dari asuransi kesehatan swasta. Berikut manfaat yang diberikan BPJS:
- Rawat Inap
- Rawat Jalan
- Kehamilan, melahirkan dan persalinan dengan operasi caesar
- Optik/Kacamata
3. Tidak Ada Pre – Existing Condition
BPJS Kesehatan tidak memberlakukan pre-existing condition, yaitu kondisi sakit yang sudah pernah diderita peserta. BPJS menanggung semua penyakit termasuk penyakit yang sudah pernah ada sebelum peserta bergabung, untuk itu tidak diperlukan medical check up apabila ingin menjadi peserta BPJS Kesehatan
4. Full cashless
Peserta tidak perlu membayar selama mengikuti kelas kamar yang sesuai dengan premi yang diambil. Apabila kelas kamar penuh dan melakukan upgrade kelas, maka kelebihan biaya itu yang harus dibayar peserta BPJS Kesehatan
5. Tidak Ada Batasan Plafond
Tiap produk asuransi kesehatan pasti memiliki plafond atau batasan pertanggungan, misalnya biaya kamar per malam maksimal 500 ribu, biaya operasi dan dokter maksimal 10 juta. Jika biaya rumah sakit melebihi plafond yang sudah ditentukan, maka kelebihan tersebut tidak akan diganti oleh asuransi
BPJS Kesehatan, merujuk pada buku panduan, tidak ada plafond atau batasan biaya penggantian. Selama mengikuti prosedur dan menggunakan kelas kamar yang ditentukan, semua biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Kekurangan BPJS Kesehatan
1. Prosesnya Panjang dan Kurang Fleksibel
BPJS Kesehatan memberlakukan sistem rujukan berjenjang yaitu peserta tidak bisa langsung datang ke rumah sakit tetapi harus datang dahulu ke fasilitas kesehatan (faskes) tingkat 1 yaitu puskesmas, klinik atau dokter keluarga yang sudah ditunjuk oleh BPJS.
Faskes tingkat 1 ini yang pertama kali melakukan diagnosa lalu memberikan rujukan kepada peserta ke rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Keputusan rujukan ini sepenuhnya berada pada faskes tingkat 1 dan peserta tidak bisa menentukan ingin dirawat di rumah sakit mana.
Sama halnya dengan tindakan perawatan medis. Misalnya, meskipun menanggung persalinan dengan operasi caesar, BPJS akan mengganti jika memang itu rujukan dari dokter yang menangani bahwa peserta harus melahirkan dengan operasi. Tapi, kalau peserta yang meminta operasi, BPJS tidak akan mengganti, hanya mengganti senilai persalinan normal.
Lalu apakah peserta bisa minta rujukan ke sembarang puskesmas atau klinik yang bekerjasama dengan BPJS ? Tidak bisa. Faskes tingkat 1 yang bisa merujuk adalah faskes yang sudah dipilih peserta waktu melakukan pendaftaran. Apabila terjadi kesukaran atau ketidakcocokan dengan faskes tingkat 1 yang sudah dipilih, peserta dapat mengajukan perubahan setelah tiga bulan.
Bagaimana jika berada jauh dengan faskes tingkat 1, diluar kota misalnya? BPJS tetap mengharuskan mendatangi faskes tingkat 1 yang sudah dipilih peserta
Bagaimana jika kondisi gawat darurat ?
Untuk kondisi gawat darurat, aturan ini tidak berlaku dan peserta bisa langsung ke rumah sakit tanpa perlu rujukan. Bahkan ke rumah sakit yang belum kerjasama dengan BPJS bisa untuk kondisi gawat darurat. Tapi, mesti diingat, BPJS menetapkan kriteria untuk bisa diklasifikasikan kondisi gawat darurat.
Berbeda dengan asuransi swasta, proses ini tidak akan ditemui. Peserta bisa langsung ke rumah sakit manapun dan tinggal menunjukkan kartu cashless atau reimburse apabila rumah sakit bukan rumah sakit rekanan
2. Antrian yang Panjang
Karena premi yang murah dan dijamin oleh pemerintah, peserta BPJS Kesehatan sangatlah banyak dan terkadang fasilitas kesehatan dan rumah sakit tidak mampu melayani sehingga terjadi antrian. Akan menjadi masalah apabila keadaan darurat dan harus dirawat saat itu juga.
3. Tidak Semua Rumah Sakit Bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
Tidak semua rumah sakit menerima kartu BPJS terutama rumah sakit swasta karena belum bekerjasama dengan BPJS. Apabila tidak bekerjasama, peserta tidak bisa menggunakan manfaat keanggotaannya di BPJS Kesehatan. Kebanyakan rumah sakit swasta yang bekerjasama pun tergolong rumah sakit kelas C yang fasilitasnya kurang memadai
4. Biaya Rumah Sakit yang Tidak Diganti
Ini kondisi yang banyak dikeluhkan peserta BPJS, yaitu penggantian tidak penuh meskipun sudah mengikuti ketentuan kelas kamar, atau penggantian obat dilakukan secara bertahap (tidak sekaligus). Untuk bisa menganalisanya, kita perlu tahu bagaimana proses penggantian biaya oleh BPJS ke pihak rumah sakit.
Berbeda dengan asuransi kesehatan, BPJS tidak mengenal plafond. Jadi, dengan pihak rumah sakit, BPJS sudah sepakat diawal mengenai besaran tarif berdasarkan pada diagnosa penyakit dan ketentuan tindakan serta obat yang mesti digunakan. Besar tarif tetap, apapun dan berapapun tindakan medis yang dilakukan. Sistem paket tarif ini disebut INA CBGs.
Misalnya, perawatan demam berdarah, INA CBGS sudah menghitung layanan apa saja yang akan diterima, berikut pengobatannya, sampai dinyatakan sembuh. Berdasarkan perhitungan ini, biaya ini yang nantinya diklaim oleh rumah sakit ke BPJS.
Ini cara yang berbeda dengan perhitungan biaya berobat yang selama ini dilakukan di rumah sakit. Umumnya, kita berobat dulu, kemudian baru tahu berapa jumlah biayanya. Kalau BPJS, besarnya biaya sudah dipatok diawal, sudah ada klasifikasinya berdasarkan INA CBGs, bahkan sebelum peserta menjalani perawatan.
Dengan metode INA CBGS, beban BPJS menjadi lebih predictable. Namun, buat rumah sakit, itu bisa jadi bumerang karena mungkin actual cost-nya berbeda dengan perhitungan INA CBGS. Siapa yang mau menanggung ekses-nya?
Paket biaya BPJS sudah menetapkan kisaran hari perawatan. Bagaimana jika hari perawatannya melebihi hari yang ditetapkan dalam paket biaya INA CBGs? Apakah untuk memperpanjang perlu mengurus rujukan lagi dari awal?
BPJS atau Asuransi Kesehatan, Pilih yang mana?
Ringkasan secara umum bisa dilihat dalam tabel dibawah ini:
Prioritas Pilihan
- Prioritas 1 BPJS dan Asuransi Kesehatan. Jika kondisi keuangan memungkinkan, sangat ideal memiliki asuransi kesehatan dan BPJS Keehatan karena keduanya akan saling melengkapi. Jika opsi ini dipilih, pastikan ambil asuransi yang menerima double claim, supaya tagihan bisa diklaim di keduanya.
- Prioritas 2 Asuransi Kesehatan. Kecepatan, kemudahan dan fleksibilitas menjadi prioritas utama dalam berobat. Keterbatasan pilihan rumah sakit bisa menjadi masalah yang cukup merepotkan.
- Prioritas 3. BPJS. Jika budgetnya terbatas, karena premi asuransi kesehatan yang mahal, BPJS adalah pilihannya. Memiliki jaminan kesehatan adalah hal wajib karena biaya berobat yang mahal dan semakin mahal. Harapannya proses di BPJS bisa semakin baik, sehingga kualitas dan coverage rumah sakitnya bisa sebaik asuransi kesehatan.
Apakah asuransi kesehatan swasta akan ditinggalkan?
Ternyata tidak. Masing – masing punya kelebihan dan kekurangan masing-masing. Keduanya pada akhirnya akan mampu bersinergi dan berjalan beriringan dan tidak saling mematikan. Justru hal ini adalah sesuatu hal yang bagus untuk masyarakat karena masyarakat memiliki lebih banyak pilihan.
